Часто в лечении наступает такой момент, когда с помощью пероральных гипогликемических средств не удается более поддерживать адекватный гликемический контроль. В этих условиях дополнительное назначение базального инсулина приводит к снижению 24-часового профиля глюкозы крови [3]. Этот эффект связан с угнетением продукции глюкозы в печени в ночное время суток, причем как за счет прямого влияния на саму печень, так и путем непрямого снижения высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани. Для того чтобы уменьшить уровень глюкозы натощак, должен быть назначен инсулин средней длительности действия, такой как нейтральный протамин Хагедорна (НПХ-инсулин), для приема вечером или непосредственно перед сном. В качестве альтернативы инсулин гларгин — длительно действующий аналог инсулина — можно назначать перед сном, перед обедом или утром, учитывая его более длительное и относительно беспиковое действие у классических пациентов с СД 2-го типа [14, 15]. Более того, показано, что инсулин гларгин, назначаемый в утренние часы, обеспечивает более качественный гликемический контроль, чем инсулин гларгин или НПХ-инсулин, назначаемые перед сном [16]. Основываясь на большом количестве накопленных к сегодняшнему дню данных об инсулине детемире — сравнительно новом аналоге инсулина, следует заключить, что этот препарат имеет более длительное действие и менее выраженный пик активности по сравнению с НПХ-инсулином, но более короткое действие, чем инсулин гларгин.
Инициирование базальной инсулиновой терапии
Ввиду простоты и доказанной эффективности последнего подхода именно базальный инсулин все чаще и чаще добавляют к тому или иному виду пероральной терапии, получаемой больными. Поэтому далее в настоящей статье представлен обзор относительно начала базальной инсулинотерапии, а также дано логическое обоснование необходимости внедрения в практику режима инсулинотерапии (базальный + прандиальный инсулин).
— назначение базального инсулина 1 раз в день.
— введение прандиального инсулина непосредственно перед каждым приемом пищи;
— введение комбинированных (смешанных) инсулинов короткой и средней длительности действия 2 раза в день;
Существует несколько подходов к инициированию инсулинотерапии:
При дальнейшем прогрессировании СД 2-го типа возможно, что даже максимальные дозы пероральных препаратов оказываются недостаточными, чтобы достичь и поддерживать рекомендуемый уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) — менее 7 % (табл. 1) [10–12]. У большей части таких больных необходимо назначать терапию инсулином (обычно спустя 5–10 лет после установления диагноза) [13]. Однако опыт показывает, что инсулинотерапию начинают позже, чем нужно, что обусловливает длительные периоды неконтролируемой гипергликемии.
К тому времени когда удается диагностировать СД 2-го типа, функция β-клеток поджелудочной железы уже в значительной степени утрачена [1–3], в связи с чем уровень глюкозы, как натощак, так и после приема пищи, оказывается повышенным (рис. 1) [4–6]. На ранних стадиях СД 2-го типа изменение стиля жизни (включая диету и физические нагрузки) является достаточным условием для улучшения гликемического контроля у ряда больных [7, 8]. Однако, по мере того как функция β-клеток продолжает снижаться, возникает необходимость в назначении фармакологической терапии, включающей прием одного или нескольких пероральных гипогликемических средств [9].
Сахарный диабет (СД) 2-го типа является прогрессирующим заболеванием, характеризующимся сосуществованием дефицита инсулина и инсулинорезистентности. Наблюдаемая в этих условиях гипергликемия, как правило, сочетается с микро- и макроангиопатиями, однако улучшение гликемического контроля сопровождается уменьшением частоты подобных осложнений. Поэтому необходима адекватная и своевременная стратегия лечения СД.
Необходимость в прогрессивной стратегии лечения
Ключевые словасахарный диабет 2-го типа, инсулинотерапия, оптимизированное титрование.
РезюмеСахарный диабет 2-го типа является прогрессирующим заболеванием, характеризующимся сосуществованием относительного инсулинодефицита и инсулинорезистентности. Данная патология характеризуется повышением как тощакового, так и постпрандиального уровней глюкозы крови, что ведет к развитию микро- и макроангиопатий и соответствующих им острых и хронических осложнений. Во многих исследованиях было показано, что улучшение гликемического контроля снижает риск развития подобных осложнений. Учитывая тот факт, что болезнь носит прогрессирующий характер, должна быть разработана постепенно усложняемая схема лечения. Такой подход позволит поддерживать гликемический контроль на надлежащем уровне. Потребность в инсулинотерапии возникает тогда, когда с помощью диеты и изменения образа жизни в сочетании с приемом пероральных гипогликемических средств невозможно обеспечивать адекватный гликемический контроль. Одним из наиболее простых и широко используемых методов инициирования инсулиновой терапии является добавление базального инсулина (с подбором дозы) к ранее назначенным пероральным гликемическим средствам. Однако, несмотря на достигаемое в этом случае снижение тощаковой гипергликемии, чтобы достичь рекомендуемых уровней гликозилированного гемоглобина, часто требуется назначать дополнительные инсулины, препятствующие развитию постпрандиальной гипергликемии. Существуют различные подходы к добавлению прандиального инсулина: либо вводят короткодействующий (быстродействующий) инсулин перед каждым приемом пищи, либо назначают комбинированный инсулин 2 раза в день. Очень часто в течение дня можно выделить один наиболее обильный прием пищи. Поэтому еще один подход сводится к тому, чтобы назначить одну инъекцию прандиального инсулина как раз перед таким приемом пищи, вызывающим наибольшее постпрандиальное повышение уровня глюкозы (спустя 2 ч после приема пищи). С течением времени может потребоваться введение дополнительных инъекций прандиального инсулина, чтобы снова поддерживать эффективный гликемический контроль в течение всего дня. Таким образом, последний из описанных подходов является простым в исполнении и позволяет пошагово перейти от использования базального инсулина к интенсивному базально-болюсному режиму инсулинотерапии. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы верифицировать этот метод и выработать оптимальную тактику подбора доз инсулина.
Рубрики: Эндокринология
Riddle Matthew, Oregon Health and Science University, Oregon, USA
Owens David, Cardiff University School of Medicine, UK;
Авторы: Raccah Denis, University Hospital Sainte Marguerite, Marseille, France; Bretzel Reinhard G., University Hospital Giessen and Marburg, Germany;
Если базальная инсулинотерапия сахарного диабета 2-го типа неэффективна что дальше? /When Basal Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus is not Enough What Next?/
Международный эндокринологический журнал 1(19) 2009
Если базальная инсулинотерапия сахарного диабета 2-го типа неэффективна что дальше? /When Basal Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus is not Enough What Next?/: версия для печати | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"
